Home / All posts

Inilah Cara meretas Website yang digunakan Hacker

Posted by Sepercik Tinta Sabtu, 09 Februari 2013 6 komentar
Sudah tak bisa dipungkiri keberadaan hacker terutma Black Hacker sangat meresahkan, Hacking adalah cara yang digunakan hacker untuk sekedar menyampaikan pesan mereka atau malah bisa menjadi sumber mata uang dari hacker dengan membobol kartu kredit, manipulasi penarikan saldo dan banyak lagi. dan berikut adalah cara-cara yang digunakan hacker untuk meretas website
HTTPD Attacks Hack
Kerawanan yang terdapat dalam HTTPD ataupun webserver ada lima macam: buffer overflows, httpd bypasses, cross scripting, web code vulnerabilities, dan URL floods.
HTTPD Buffer Overflow bisa terjadi karena hacker menambahkan errors pada port yang digunakan untuk web traffic dengan cara memasukan banyak carackter dan string untuk menemukan tempat overflow yang sesuai. Ketika tempat untuk overflow ditemukan, seorang hacker akan memasukkan string yang akan menjadi perintah yang dapat dieksekusi. Bufer-overflow dapat memberikan hacker akses ke command prompt.



TCP/IP Sequence Stealing Hack Passive Port Listening and Packet
Interception TCP/IP Sequence Stealing, Passive Port Listening dan Packet Interception berjalan untuk mengumpulkan informasi yang sensitif untuk mengkases network. Tidak seperti serangan aktif maupun brute-force, serangan yang menggunakan metoda ini mempunyai lebih banyak kualitas stealth-like.
Port Scanning Hack

Melalui port scanning seorang hacker bisa melihat fungsi dan cara bertahan sebuah system dari berbagai macam port. Seorang atacker bisa mendapatkan akses kedalam sistem melalui port yang tidak dilindungi. Sebaia contoh, scaning bisa digunakan untuk menentukan dimana default SNMP string di buka untuk publik, yang artinya informasi bisa di extract untuk digunakan dalam remote command attack.
Selective Program Insertions Hack
Selective Program Insertions adalah serangan yang dilakukan ketika hacker menaruh program-program penghancur, seperti virus, worm dan trojan (mungkin istilah ini sudah anda kenal dengan baik ?) pada system sasaran. Program-program penghancur ini sering juga disebut malware. Program-program ini mempunyai kemampuan untuk merusak system, pemusnahan file, pencurian password sampai dengan membuka backdoor.
Remote File System Attack Hack Protocol-protokol untuk tranportasi data –tulang punggung dari internet— adalah tingkat TCP (TCPLevel) yang mempunyai kemampuan dengan mekanisme untuk baca/tulis (read/write) Antara network dan host. hacker bisa dengan mudah mendapatkan jejak informasi dari mekanisme ini untuk mendapatkan akses ke direktori file.
Remote Command Processing Attacks

HackTrusted Relationship antara dua atau lebih host menyediakan fasilitas pertukaran informasi dan resource sharing. Sama halnya dengan proxy server, trusted relationship memberikan kepada semua anggota network kekuasaan akses yang sama di satu dan lain system (dalam network). hacker akan menyerang server yang merupakan anggota dari trusted system. Sama seperti kerawanan pada proxy server, ketika akses diterima, seorang hacker akan mempunyai kemampuan mengeksekusi perintah dan mengkases data yang tersedia bagi user lainnya.
Proxy Server Attacks Hack Salah satu fungsi Proxy server adalah untuk mempercepat waktu response dengan cara menyatukan proses dari beberapa host dalam suatu trusted network. Dalam kebanyakan kasus, tiap host mempunyai kekuasan untuk membaca dan menulis (read/write) yang berarti apa yang bisa saya lakukan dalam sistem saya akan bisa juga saya lakukan dalam system anda dan sebaliknya.
Password Attacks Hack Password merupakan sesuatu yang umum jika kita bicara tentang kemanan. Kadang seorang user tidak perduli dengan nomor pin yang mereka miliki, seperti bertransaksi online di warnet, bahkan bertransaksi online dirumah pun sangat berbahaya jika tidak dilengkapi dengan software security seperti SSL dan PGP. Password adalah salah satu prosedur kemanan yang sangat sulit untuk diserang, seorang hacker mungkin saja mempunyai banyak tools (secara teknik maupun dalam kehidupan sosial) hanya untuk membuka sesuatu yang dilindungi oleh password.
Ketika seorang hacker berhasil mendapatkan password yang dimiliki oleh seorang user, maka ia akan mempunyai kekuasaan yang sama dengan user tersebut. Melatih karyawan/user agar tetap waspada dalam menjaga passwordnya dari social engineering setidaknya dapat meminimalisir risiko, selain berjaga-jaga dari praktek social enginering organisasi pun harus mewaspadai hal ini dengan cara teknikal. Kebanyakan serangan yang dilakukan terhadap password adalah menebak (guessing), brute force, kracking dan sniffing.
DNS and BIND Vulnerabilities Hack
Berita baru-baru ini tentang kerawanan (vulnerabilities) tentang aplikasi Barkeley Internet Name Domain (BIND) dalam berbagai versi mengilustrasikan kerapuhan dari Domain Name System (DNS), yaitu krisis yang diarahkan pada operasi dasar dari Internet (basic internet operation).
E-mail Exploits Hack

Peng-exploitasian e-mail terjadi dalam lima bentuk yaitu: mail floods, manipulasi perintah (command manipulation), serangan tingkat transportasi(transport level attack), memasukkan berbagai macam kode (malicious code inserting) dan social engineering(memanfaatkan sosialisasi secara fisik). Penyerangan email bisa membuat system menjadi crash, membuka dan menulis ulang bahkan mengeksekusi file-file aplikasi atau juga membuat akses ke fungsi fungsi perintah (command function).
Fragmented Packet Attacks Hack Data-data internet yang di transmisikan melalui TCP/IP bisa dibagi lagi ke dalam paket-paket yang hanya mengandung paket pertama yang isinya berupa informasi bagian utama( kepala) dari TCP. Beberapa firewall akan mengizinkan untuk memroses bagian dari paket-paket yang tidak mengandung informasi alamat asal pada paket pertamanya, hal ini akan mengakibatkan beberapa type system menjadi crash. Contohnya, server NT akan menjadi crash jika paket-paket yang dipecah(fragmented packet) cukup untuk menulis ulang informasi paket pertama dari suatu protokol
Flooding & Broadcasting Hack Seorang hacker bisa menguarangi kecepatan network dan host-host yang berada di dalamnya secara significant dengan cara terus melakukan request/permintaan terhadap suatu informasi dari sever yang bisa menangani serangan classic Denial Of Service(Dos), mengirim request ke satu port secara berlebihan dinamakan flooding, kadang hal ini juga disebut spraying. Ketika permintaan flood ini dikirim ke semua station yang berada dalam network serangan ini dinamakn broadcasting. Tujuan dari kedua serangan ini adalah sama yaitu membuat network resource yang menyediakan informasi menjadi lemah dan akhirnya menyerah.
Serangan dengan cara Flooding bergantung kepada dua faktor yaitu: ukuran dan/atau volume (size and/or volume). Seorang hacker dapat menyebabkan Denial Of Service dengan cara melempar file berkapasitas besar atau volume yang besar dari paket yang kecil kepada sebuah system. Dalam keadaan seperti itu network server akan menghadapi kemacetan: terlalu banyak informasi yang diminta dan tidak cukup power untuk mendorong data agar berjalan. Pada dasarnya paket yang besar membutuhkan kapasitas proses yang besar pula, tetapi secara tidak normal paket yang kecil dan sama dalam volume yang besar akan menghabiskan resource secara percuma, dan mengakibatkan kemacetan.
Unix Finger Exploits Hack Pada masa awal internet, Unix OS finger utility digunakan secara efficient untuk men sharing informasi diantara pengguna. Karena permintaan informasi terhadap informasi finger ini tidak menyalahkan peraturan, kebanyakan system Administrator meninggalkan utility ini (finger) dengan keamanan yang sangat minim, bahkan tanpa kemanan sama sekali. Bagi seorang hacker utility ini sangat berharga untuk melakukan informasi tentang footprinting, termasuk nama login dan informasi contact.
Utility ini juga menyediakan keterangan yang sangat baik tentang aktivitas user didalam sistem, berapa lama user berada dalam sistem dan seberapa jauh user merawat sistem. Informasi yang dihasilkan dari finger ini dapat meminimalisasi usaha kracker dalam menembus sebuah sistem. Keterangan pribadi tentang user yang dimunculkan oleh finger daemon ini sudah cukup bagi seorang atacker untuk melakukan social engineering dengan menggunakan social skillnya untuk memanfaatkan user agar ‘memberitahu’ password dan kode akses terhadap system.
FTP Attack Hack

Salah satu serangan yang dilakukan terhadap File Transfer Protocol adalah serangan buffer overflow yang diakibatkan oleh malformed command. tujuan menyerang FTP server ini rata-rata adalah untuk mendapatkan command shell ataupun untuk melakukan Denial Of Service. Serangan Denial Of Service akhirnya dapat menyebabkan seorang user atau hacker untuk mengambil resource didalam network tanpa adanya autorisasi, sedangkan command shell dapat membuat seorang hacker mendapatkan akses ke sistem server dan file-file data yang akhirnya seorang hacker bisa membuat anonymous root-acces yang mempunyai hak penuh terhadap system bahkan network yang diserang.
Sebagai contoh adalah FTP server yang populer di keluarga UNIX yaitu WU-FTPD yang selalu di upgrade dua kali dalam sehari untuk memperbaiki kondisi yang mengizinkan terjadinya bufferoverflow Mengexploitasi FTP juga berguna untuk mengetahui password yang terdapat dalam sistem, FTP Bounce attack (menggunakan server ftp orang lain untuk melakukan serangan), dan mengetahui atau mensniff informasi yang berada dalam sistem.
IP Spoofing Hack

IP Spoofing juga dikenal sebagai Source Address Spoofing, yaitu pemalsuan alamat IP hacker sehingga sasaran menganggap alamat IP hacker adalah alamat IP dari host di dalam network bukan dari luar network. Misalkan hacker mempunyai IP address type A 66.25.xx.xx ketika hacker melakukan serangan jenis ini maka Network yang diserang akan menganggap IP hacker adalah bagian dari Networknya misal 192.xx.xx.xx yaitu IP type C.
IP Spoofing terjadi ketika seorang hacker ‘mengakali’ packet routing untuk mengubah arah dari data atau transmisi ke tujuan yang berbeda. Packet untuk routing biasanya di transmisikan secara transparan dan jelas sehingga membuat hacker dengan mudah untuk memodifikasi asal data ataupun tujuan dari data. Teknik ini bukan hanya dipakai oleh hacker tetapi juga dipakai oleh para security profesional untuk men tracing identitas dari para hacker.

sumber : http://irsyad32.wordpress.com/2012/12/04/cara-hacker-meng-hack-website/

Baca Selengkapnya ....
Categories: ,

Patah Tulang di Mata Orang Awam

Posted by Sepercik Tinta Jumat, 08 Februari 2013 0 komentar
Perkembangan Otomotif di Indonesia ternyata berbanding Lurus dengan Kasus Fraktur, mengapa demikian? Iya di Indonesia kematian tertinggi adalah akibat kecelakaan lalu lintas.  Tingginya angka kecelakaan ini juga berbanding dengan menikngkatnya angka fraktur yang terjadi di indonesia, dan sekarang ini sudah berkembang berbagaimacam cara pengobatan kodekteran yang digunakan untuk menyambungkan tulang kembali, bahkan tulang yang remuk dan luluh lantak pun bisa diperbaiki. Dan dengan metode terupdatenya sekarang banyak penderita fraktur yang dalam hitungan bulan bisa beraktifitas normal, dan semua itu akan kita kupas disini.
                Tulang apabila diibaratkann rumah adalah tiang penyangga, apabila tiang patah maka tak bisa dipungkiri rumah yang kita huni tak bisa lagi berdiri kokoh, inilah keajaiban Allah, bagaimana struktur tulang sudah didesain sedemikian rupa sehingga antara otot dan tulang saling bekerja sama untuk menopang tubuh agar bisa untuk aktifitas, Otot yang kuat akan membantu tulang dalam menopang tubuh . antara otot dan tulang adalah salah satu pasangan yang diciptakan oleh Alloh untuk  saling berkolaborasi sehingga manusia bisa berjalan normal, lari, lompat, bahkan salto sekalipun.
                Cidera yang kuat dari luar, hantaman dengan daya besar, atau hentakan yang besar bisa menajdi pemicu rusaknya jaringan tulang, sehingga tulang bisa menjadi patah pecah,bahkan remuk, penyebab lainnya adalah kekeroposan tulang yang disebabkan oleh kurangnya asupan kalsium dari tubuh  sehingga tubuh akan mengambil mineral-mineral kalsium yang terdapat pada tulang yang mengakibatkan tulang menjadi keropos. Berbeda dengan tulang otot diciptakan dengan segala kelenturanya sehingga bisa menyesuaikan bentuk dengan tulang, otot bersifat elastik seperti karet. Menyesuaikan disini artinya melekat pada tulang dan mengikuti panjang pendeknya tulang
                Patah tulang dalam bahasa medisnya fracture adalah hilangnya kekuatan  tulang yang disebabkan oleh beberapa hal diatas, kerusakan pada tulang ternyata sangat komplek tidak terbatas pada tulangnya saja, juga jarigan yang berada di dekatnya, kerusakan pada tulang biasanya diikuti dengan kerusakan jaringan ditandai dengan melepuhnya diarea patahan yang disebabkan oleh tidak lancarnya aliran darah. Karena kerusakan jaringan tersebut, darah akan mengalir terfokus ke area patah dengan membawa mineral-mineral yang dibutuhkan tubuh untuk memperbaiki kerusakan-kerusakan yang ada. Dan inilah bagaimana sistem metabolisme tubuh di desain dengan sangat komplek yang bekerja di luar otak manusia, tanpa disuruh dan mendapatkan perintah dari otak, sistem dalam  tubuh akan memperbaiki cidera dengan sendirinya.
                Lalu bagaiamana dengan perbaikan  tulangnya? Oke kita mulai dari  prinsip penyembuhan luka dan penyembuahan penyakit, tubuh kita telah didesain untuk melawan segala sesuatu yang ganjil ataupun tidak beres pada tubuh, seperti ketika luka, tubuh akan dengan sendirinya memasang guard pertahanan dari segala macam virus , lalu kita tak butuh obat dong kalo begitu?? Tetap butuh, kita tetep membutuhkan obat, pada prinsipnya tubuh normal atau sehat sebenrenya terjadi kerusakaan dan regenerasi sel, Alloh sudah mendesain sedemikian komplek sehingga ketika regenerasi sel ini berlangsung tidak akan mengganggu proses metabolisme yang lain, kemudian ketika kita luka apabila lukanya kecil kita hanya cukup menjaga dari kebersihan di area luka agar jangan sampai terkena infeksi dari luar, jadi metabolisme dan mekanisme penyembuhan luka oleh tubuh tidak terganggung infeksi.
                Fungsi obat disini tidak lain adalah untuk memacu produksi zat yang dibutuhkan tubuh untuk melakukan perbaikan di area yang bermasalah, bahkan untuk men-supplay kebutuhan tersebut, saya gambarkan disini adalah sebagai gudang beras, di Indonesia Beras adalah makanan pokok yang dikonsumsi jutaan umat di Indonensia, ketika persediaan menipis makan kita 2 opsi . pertama akan mengimpor beras  atau kita akan mengimpor sistem /cara pengolahan agar tanaman padi di indoensia menjadi tercupi, dan begitulah analisa saya mengenai metabolisme tubuh , pada hakikatnya tubuh sudah didesain secara komplek untuk memperbaiki gangguan tubuh dan fungsi obat disini adalah untuk memacu dan juga untuk menyediakan kebutuhan tersbeut
                Back to Topic, “Patah tulang”, pata tulang bisa disembuhkan tanpa perantara siapapun dengan syarat dan ketentuan berlaku, kata sembuh memang maknanya sangat luas, sembuh itu ada yang bilang bisa jalan tapi tidak normal atau  sembuh dan normal, orientasi kita sekarang adalah untuk pengertian sembuh yang berjalan normal. Mari kita membahastentang metode yang digunakan untuk menyembuhkan patah tulang baik yang digunakan oleh dokter maupun oleh alternatif. Berdasarkan pengalaman dan googling saya bisa simpulakan Prinsip yang digunakan alternatif maupun medis adalah sama tapi  menggunakan teknik yang berbeda. OK fine kayaknay obroalanya semakin asyik kan...
                Lanjut yak.., sistemnya  bagaimana sih dalam penanganan yang digunakan kok bisa sama? . Oke, baik alternatif (yang saya maksud disini alternatif yang langsung kontak dengan pasien bukan alternatif yang dari jarak jauh katanya bisa ngombatin tuh) maupun medis prinsipnya sama yaitu menjaga kestabilan tulang pasca trauma, kestabilan disini adalah menjaga tulang agar posisinya antara ujung ujung yang patah bisa saling berhadapan dan bertemu satu sama lain. Di sebagian alternatif yang mau menerima ronsen sebagai acuan proses perbaikan ada juga yang hanya mengandalkan tanganya untuk meraih tulang untuk kemudian memperbaiki dengan cara di pijit terlebih dahulu untuk melemaskan otot, dengan berbagai jenis minyak yang digunakan. Loh kok dipijit emng tidak sakit??  Jangan tanya sakitnya, siapkan saja bantal untuk menutup mulut  agar teriaknya tidak kedengeran jauh hehehe,
                kalo boleh tau apakah penyebab sakit itu karena tulang yang patah itu? Bukan, tulang tidak punya rasa sakit, yang punya rasa sakit adalah jaringan disekitar tulang jaringan otot tepatnya, inilah yang saya sebut di awal bahwa permasalahan tulang bukan fokus kepada tulang saja melainkan jaringan otot dan saraf.
Owh gitu ta, setelah di benerin posisinya lalu diapain? Setelah si alternya mereasa bahwa tulangnya posisinya udah bagus maka akan di daplok dengan berbagai macam cara, bisa dengan dengan kayu, bambu, kardus, bahkan ada yang hanya memakai tali setiap pengobatan alternatif berbeda dalam penangananya. Setelah itu pasien boleh pulang dan biasanya tiap minggu akan di kontrol untuk  perkembanganya. Sama dengan Medis, Tim Medis akan selalu didampingi ronsen dalam penanganya, setelah dianalisa dan diliat sebagaimana kerusakan jaringan tulang ataupun jaringan otot maka baru diputuskan akan dioperasi apa tidak. Kalo tidak operasi pasien akan di Gibs semacam semen putih yang dibalutkan ke area yang patah untuk menjaga ke stabilan tulang, dan setelah 3 bulan akan di lepas,untuk kasus kasus di Gips terbatas pada kerusakan tulang yang ringan, retak, bahkan patah tapi posisinya masih bagus. Sampai sini paham kan?
                Kemudian yang diputuskan operasi maka kaki pasien akan di sayat dan tulangnya  akan dibersihkan sisa remukan tulang dan yang patah akan dipasang Pen. Untuk yang parah biasanya akan di pasang extrnal pen bahkan ada yang dipasang izalograf, Wah alat apa itu? Baca disini , prinsipnya tulangya akan dipasang plat dan screw diborkan ke dalam tulang. Sehingga dalam waktu dekat sudah bisa mobilisasi. dalam jangka waktu tertentu ketika tulang menyambung dengan baik, maka akan melakukan operasi lagi untuk pengankatan pen.
                Ow begitu jadi persamaanya adalah sama-sama akan dipertahankan posisinya kemudian di alter akan dipasang blok, dan di medis akan dipasang gibs atau pen, aduh jadi semakin bingung nih yang baik yang mana, penanganan yang tepat yang mana, Terus gimana nih, saya harus di alter atau beralih ke medis?
                Baik penanganan alternatif maupun medis sudah kita bahas di atas dan mari kita bicara pahitnya. Loh kok ada pahit segala?.Ada, Oke fine kita kelupasi pengobatan alternatif secara mendalam,  banyak terapis-terapis yang dengan kepercayaan yang tinggi mengobati pasien tanpa didampingi ronsen, nah ini salah satu alternatif yang tidak direcomendaikan.  patah tulang biasanya tidak hanya terjadi kerusakan pada jaringan tulang, tapi harus dilihat kembali posisi tulang yang patah.
                Ini adalah kasus saya yang patah tertutup, Untuk patahan seperti punya saya, sangat tidak disarankan untuk di bawa ke alter, karena selain patah,posisi juga tidak bagus dan yang menakutkan adalam remukan tulangnya yang apabila tidak segera dibuang makan akan mengganggu otot dan jaringan di sekitar tulang. Wah kalo posisi kayak gitu tulang bisa nyambung gak tu? Mengenai menyambung, itu sangat mungkin terjadi selama asupan kalsium mencukupi, Nah lo,kalo begitu untuk apa susah-susah ke medis?.  Silahkan baca 4-5 paragraf diatas tulang adalah penopang tubung, terlebih tulang bagian bawah seperti paha dan tulang kering yang merupakan tumpuan utama, kalo toh ini menyambung akan memungkinkan terjadi hal-hal berikut ini
Kaki akan menjadi bengkok
Ini terjadi karena tulang tidak lurus diantara ujung-ujungnya dan kalo toh sembuh dan menyambung maka posisi kaki tidak seperti kaki yang sehat dan bisa dipastikan untuk bisa jalan normal sangat kecil sekali (Delayed Union)
Akan terjadi Pemendekan kaki
Kok bisa terjadi pemendekan kaki?. Baca diatas, Otot diibaratkan karet yang akan mengikuti tulang ketika tulang tumpang tindih maka dipastikan otot akan ikut memendek,  sehingga kaki tidak sama panjang, anda tau kalo kaki tidak panjang jalanya seperti apa?
Kekuatan kaki tidak maksimal
Posisi yang tumpang tindih adalah posisi tulang dimana ujung-ujung tulang tidak ketemu dan kalo toh menyampung ini akan rapuh sekali sehingga nyaris kekuatanya tidak ada bahkan bisa Non Union (tidak menyambung) sama sekali
Akan terjadi Infeksi
Ketika patah tulang maka terjadi pendarahan di jaringan sekitar yang patah, dan pada prinsipnya darah yang kotor harus segera dibung dari tubuh,  apabila masih dipertahakan didalam tubuh makan bisa menimbulkan infkesi dan pembusukan terlebih untuk kasus Open-Frackture, apabila terjadi infeksi maka jaringan otot akan mati dan ditandai dengan warna kehitaman, ketika terjadi infeksi di jaringan akan segera menyabar ke jaringan tulang, tulang pun ikut terjangkit infeksi, apabila dibirkan saja kaki akan membusuk, ketika sudah parah kemudian baru di bawa ke dokter dan silahkan bersiap-siap untuk mendapatkan vonis “AMPUTASI”

Wah Jangan nakut-nakutin dong masa sih bisa kayak gtu? Terus nasibku gimana nih? Saya kan dari keluarga yang tidak mampu, sedangkan biaya pemasangan pen itu bukan ratusan ribu tapi puluhan juta, saya dapat uang dari mana?

                Uang adalah masalah yang BESAR tapi meskipun begitu percayalah masalah yang BESAR juga akan terbuka jalan yang LEBAR .Saya pernah di posisi anda ketika uang menjadi kendala utama ketika saya akan operasi pemasangan pen, masih teringat jelas bagaimana di altrnatif saya tidak bisa tidur nyenyak karena harus menjaga kondisi tulang agar tidak goyang, harus berfikir dalam ketikapastian apakah ini posisinya sudah baik apa belum, posisinya sudah pas belum, kemudian sempat minta operasi kepada orang tua tapi ditolak mentah-mentah, dan akhirnya....
Akhirnya apa?
 Akhirnya saya Operasi juga.
Lo kok bisa katanya terbentur masalah biaya?
Dari pada saya kehilangan tenaga saya untuk berfikir hal-hal yang tak bisa dinalar, pusing oleh ketakutan-ketakutan dan ketidaktenangan dalam menjemput kesembuhan saya meminta orang tua saya untuk gali lobang dan saya yang dijadikan tumbal.
Tumbal? Kamu jual organ dalam gitu untuk pasang pen? Istigfar bro...
(*Lempar Kruk...) Enak aja jual  organ tubuh, pada waktu itu saya hanya minta agar dicarikan pinjaman dimana aja asalkan bisa untuk biaya operasi dan akan mengembalikanya setelah sembuh kembali tapi disini kembali orang tuaku berhasil membuatku terharu, karena beliau bilang dia akan mencarikan semua biaya operasi saya. Dan alhamdulilah dalam jangka waktu satu minggu akhirnya dapatlah uang 18 juta untuk persiapan operasi dan Beliau bilang suapaya saya tidak berfikir untuk uang 18 juta itu, tetapi fokuslah dan perbanyak berdoa untuk kesembuhan, biarlah kami yang akan menanggung pinjaman itu, dan disitulah saya tak bisa berkata apa-apa selain sedih , terharu juga takut. (sambil ngusap air mata)
Kenapa takut? Bukanya kamu seneng udah bisa operasi.
Mau tau ja apa mau tau banget???
Serius oy... kan ini postinngya lagi serius.....
Oke serius grak.....

                Singkat cerita (loh ini kok jadi saya yang curhat)  operasi saya berjalan lancar dan  hanya 2 hari diopnam di RS, dan saya sempat mengintip kwitansi pembayarannya adalah 12 juta dan dapat keringanan 25 % untuk Jamkesda sehingga total biaya semunya 8 jutaan
Wah apa itu jamkesda??
Baca Disini, kemudian setelah sampai rumah seneng rasanya bisa melihat kakiku lurus lagi, walaupun sempat ngeri liat jahitanya. Tapi terlepas dari itu saya sangat kasihan juga kepada orang tua saya, karena lubangnya banyak pake banget. saya sempat berfikir bagaimana mendapatkan uang sebanyak itu untuk meringankan beban orang tua saya, kalo dari Blog rasanya gak bisa langsung dapet, apalagi untuk payperclick itu membutuhkan waktu yang lama, yang saya lakukan hanya berdo’a dan berdoa mengingat saya hanya bisa berdoa tak bisa melakukan banyak hal. Tapi rupanya do’aku masih didengar oleh Alloh dan motto “Masalah besar pasti ada jalan yang Lebar” terbukti juga, ada surat dari Jasa Raharja yang intinya menawarkan agar segera mengurus untuk mendapatkan Santunan dan setelah mengurusi dan melengkapi berbagai persyaratan akhirnya....
Akhirnya apa? Jasa Raharjanya cair ya...? Terus bagaimana setelah dioperasi?
Bukan akhirnya saya harus mengakhiri posting ini lain kali dilanjut lagi yak....
tobe continued


Baca Selengkapnya ....
Categories:

Tekun dan Kreatif

Posted by Sepercik Tinta Kamis, 07 Februari 2013 0 komentar
 
 Susi Susanti juara All England empat kali, peraih emas pertama Indonesia di Olimpiade. Ia berlatih bulu tangkis 6 hari per minggu, dari jam tujuh pagi sampai jam sebelas siang, disambung lagi jam tiga sore sampai jam tujuh malam. Rutinitas ini dia lakukan bertahun-tahun!
Curtis Strange, juara golf, melatih diri dengan memukul 2.000 bola golf setiap hari sebagai persiapan tour.

Sidney Sheldon, seorang novelis besar, melatih diri dengan menulis 50 halaman setiap hari. Bintang basket, Michael Jordan, melakukan bidikan sambil melompat ratusan kali setiap harinya, tanpa kecuali.

Jim Carrey, bintang film yang meminta bayaran 20 juta dolar untuk setiap peran yang dia mainkan di film, ketika masih remaja, ia habiskan waktu berjam-jam setiap harinya berlatih di depan cermin. Orang-orang besar itu adalah orang-orang tekun. Tekun berarti melakukan aktivitas tertentu dalam jangka waktu yang lama.

Anthony Robbins mengatakan, “Repetition is the mother of skills.”

Persoalannya: mengapa orang bisa tekun? Mari disimak sejarah amat singkat Thomas Alva Edison. Ia memiliki 1.093 hak paten dan pendiri General Electric.

Suatu saat ia mengatakan, ”Genius adalah 1% inspirasi dan 99% keringat.” Untuk menemukan lampu pijar, ia telah gagal 10.000 kali. Kita mungkin berkomentar,”Sungguh ia pekerja keras.” Tapi apa kata Edison? Ia mengatakan, ”Saya tidak pernah bekerja sehari pun dalam hidup saya, semua adalah keasyikan.” Jadi ia bisa tekun karena ia asyik, fun, enjoy dengan semua aktivitas yang dia.

Untuk menyusun buku laris The Millioner Next Door dan Millioner Mind, Stanley membutukan waktu 20 tahun, dari tahun 1980 sampai tahun 2000. Bertahun-tahun ia mengumpulkan data, wawancara, laporan riset, dan survei. Ia mengatakan, “Tampaknya seperti banyak pekerjaan untuk waktu yang lama, tetapi saya menyukai pekerjaan saya, dan saya tidak pernah merasa bosan.”

Kreatif

Maaf, banyak supir becak, bertahun-tahun tetap menjadi supir becak. Tetapi ada seorang supir becak di daerah Cirebon yang kemudian menjadi produsen becak mini. Mengapa yang satu jadi pengusaha becak, yang lain tetap menjadi supir becak?
Tekun tanpa kreativitas tidak akan menelorkan ide-ide baru. Tanpa ide-ide baru mustahil menghasilkan metode, produk, atau jasa inovatif. Tanpa metode, produk, atau jasa inovatif orang sulit maju.

Schwart mengatakan, “Banyak orang yang ambisius melaksanakan hidupnya dengan tekun, namun mereka pada akhirnya kekalahan yang mereka dapatkan, karena mereka tidak mengadakan eksperimen dengan cara-cara atau pendekatan-pendekatan yang baru.”
Mengapa orang yang satu tekun bisa kreatif sedangkan yang lainnya yang juga tekun tidak mampu mengembangkan kreativitasnya?

Tentu ada banyak alternatif jawaban atas pertanyaan ini. Orang yang tekun tetapi tidak mampu mengembangkan kreativitasnya kemungkinkan besar karena ketekunannya tersebut karena faktor keterpaksaan, dan tidak bisa mengubah keterpaksanaan tersebut menjadi suatu bentuk cinta. Sedangkan yang lain bisa tekun dan kreatif, karena ketekunannya tersebut dilandasi rasa cintanya terhadap aktivitasnya.

 
Stanley mengatakan,”Ingat, bila Anda menyukai apa yang Anda lakukan, produktivitas Anda akan tinggi dan bentuk jenius kreatif spesifik akan muncul. Orang kreatif cenderung mencintai usaha atau pekerjaan mereka, dan hal ini adalah salah satu alasan utama mereka sukses dalam hidup. Kecerdasan kreatif adalah komponen utama mengenai kecerdasan sukses.”

Mengenai kaitan mencintai aktivitas usaha dengan kreativitas juga dikemukakan oleh Peter Milwood. Dia mengatakan,”Orang-orang Inggeris mempunyai semangat amatir, yakni mencintai apa yang dikerjakan. Semangat ini memungkinkan timbulnya konsep yang sama sekali baru (kreatif).

Tatkala melihat ketel teh yang melambung-lambung, James Watt menemukan gagasan menggunakan uap sebagai tenaga penggerak.

Alexander Fleming setelah melihat kekuatan anti-bakteri dari jamur, memikirkan kemungkinannya untuk menggunakannya sebagai obat. Ini adalah contoh hasil semangat amatir.”
Toshio Ikeda, bapak Komputer di Fujitsu, mengatakan, “Kembali pada waktu itu, tak seorang pun diantara kami yang berpikir kemungkinan komputer diubah menjadi bisnis atau tentang peran komputer dalam industri. Pada waktu itu, dari waktu ke waktu, kami hanya menikmati kesenangan semata-mata dan bersifat kekanak-kanakan dalam mencari gagasan terbaik dan entah bagaimana membuat mesin terbaik sedapat mungkin.”

Kesimpulan :
Agar kita bisa tekun dan kreatif, kita sebaiknya mencintai aktivitas yang kita lakukan.

Selamat membuktikan!

Sumber : Facebook

Baca Selengkapnya ....
Categories:

[FOTO] Editing

Posted by Sepercik Tinta 0 komentar
berikut adalah foto-foto dari Gambar Flash www.seperciktinta.blogspot.com





Baca Selengkapnya ....
Categories:

[fraktur] Penyembuhan fraktur tulang dengan stabilisasi yang rigid

Posted by Sepercik Tinta Rabu, 06 Februari 2013 0 komentar
Apabila pada fraktur tulang dilakukan stabilisasi yang rigid dan kontak di antara ujung-ujung fragmen fraktur meliputi seluruh permukaan fraktur, maka kallus tidak akan terbentuk. Berbeda dengan penyembuhan yang melalui pembentukan kallus terlebih dahulu maka penyembuhan jenis ini dikenal sebagai penyembuhan fraktur primer. Sedangkan penyembuhan yang melalui pembentukan kallus dikenal sebagai penyembuhan fraktur tulang sekunder 2,7'9

Schenk dan Willnegger menggambarkan dua tahap penyembuhan fraktur primer, yaitu "gap healing" (penyembuhan jarak antar fragmen) dan " haversian remodelling" (pembentukan sistem Haversi). Syarat bagi terbentuknya proses penyembuhan ini adalah reduksi yang benar, fiksasi yang stabil, dan suplai pembuluh darah yang adekuat. Sampai pada keadaan tertentu tahapan-tahapan ini menunjukkan fase penyembuhan dan "remodelling" fraktur yang tidak distabilisasi dengan rigid Mereka mendapatkan pada "compression plating" yang menunjukkan tidak semua ujung tulang kortikal saling berhubungan, sehingga meninggalkan jarak dalam berbagai ukuran dan oleh karena itu mekanisme, struktur, dan kecepatan pembentukan tulang bergantung kepada besarnya jarak tersebut. Apabila terdapat kontak hubungan langsung di antaranya, maka "lamellar bone" akan langsung terbentuk sepanjang garis fraktur, sejajar dengan aksis panjang tulang dengan cara menghasilkan osteon. Di sini osteoclast akan memotong garis fraktur, sedangkan osteoblast sesudahnya akan mendeposisi tulang yang baru serta pembuluh darah akan menyertai osteoblast tersebut. Matriks tulang yang baru terbentuk tersebut menyelimuti osteocyte dan pembuluh darah sehingga membentuk sistem Haversi atau disebut "primary osteon" (osteon primer). Keseluruhan proses ini disebut "contact healing" dan dimulai pada minggu ke empat sesudah fraktur.2-7
Pada jarak yang kecil yaitu antara 150 s.d. 200 u.m atau kira-kira sebesar diameter luar osteon, sel-sel akan membentuk "lamellar bone" secara tegak lurus pada sumbu tulang. Proses ini akan berlangsung pada minggu ke empat. Pada jarak yang lebih besar, yaitu antara 200 um s.d. 1 mm, sel-sel akan mengisi defek tersebut dengan "woven bone". Sesudah terjadi "gap healing" tersebut pembentukan sistem Haversi akan dimulai, dan akan membentuk anatomi korteks yang normal. Bagian kerucut pemotong ("cutting cones") yang terdiri dari osteoclast beserta pembuluh darahnya akan memotong bagian tersebut, sedangkan osteoblast akan menembus "jarak fraktur yang terbentuk dan kemudian beserta dengan pembuluh darahnya mendeposisi "lamellar bone" dan membentuk anatomi tulang kortikal yang normal "Haversian remodelling" ini akan mengikuti jalur

pembuluh darah yang nekrotik dan juga memotong bagian yang telah mengalami neovaskularisasi. Apabila segmen tulang kortikal yang nekrotik cukup besar, "gap healing" dengan cara pembentukan osteon akan berlangsung, namun dalam kecepatan yang lebih lambat dan area tulang kortikal yang nekrotik tidak akan mengalami remodelling dalam jangka waktu yang lama. '
Perren dan kawan-kawan menemukan bahwa kompressi pada fraktur akan mengeliminasi proses resorpsi ujung-ujung tulang kortikal seperti yang terlihat pada penyembuhan yang normal. Proses resorpsi ini berhubungan dengan "micro motion" (gerakan mikro) dan regangan pada daerah fraktur. Dengan demikian mereka berhasil mendemonstrasikan pentingnya stabilitas untuk pembentukan primer tulang. Apabila stabilitas tidak dipertahankan, maka gerakan mikro tersebut akan menstimulasi resorpsi oleh osteoclast dan menghambat "contact healing" dan "gap healing". "Compression plating" yang berhasil dan disertai dengan friksi dan "preloading" akan menghilangkan gerakan mikro dan regangan. Meskipun demikian gerakan antar fragmen yang sedikit dapat menguntungkan karena akan mempercepat dan memperkuat "union". Terdapat dua teori remodelling pada penggunaan "plate" dan "screw", yaitu teori gangguan pada vaskularisasi dan perlindungan terhadap stres. Adanya proses revaskularisasi pada pembentukan osteon sekunder dan stres yang disebabkan oleh "plating" dan "screw" menyebabkan porositas pada tulang kortikal dan dinding korteks yang tipis, sehingga memudahkan terjadinya refraktur setelah "implant" dicabut. Oleh karena itu jarak pemasangan plating dan screw harus seoptimal mungkin sehingga tidak merusak pembuluh darah medulla tulang.2,7
Pada penggunaan jenis fiksasi lain yaitu "intramedullary nailing" ataupun fiksasi eksterna, proses yang terjadi juga dapat secara pembentukan osteon primer maupun sekunder setelah melalui pembentukan kallus. Pada "intramedullary nailing" pertumbuhan periosteal kallus yang menonjol berbeda dengan "plating " yang endosteal kallusnya yang lebih utama. Demikian pula pada pemakaian fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna biasanya kurang rigid dibandingkan dengan plating, sehingga pembentukan kallus

dapat terjadi melalui periosteal kallus. Rigiditas komposit yang digunakan untuk memfiksasi sangat menentukan proses union pada penyembuhan fraktur "Pin loosening" dapat terjadi apabila fiksasi kurang rigid dan pergerakan pada jarak fragmen-fragmen fraktur 2,7



Baca Selengkapnya ....
Categories:

[Fraktur] Inilah Proses Penyembuhan Patah Tulang

Posted by Sepercik Tinta 1 komentar



Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang* Pada suatu fraktur yang "complete" akan terjadi diskontinuitas pada seluruh jaringan tulang termasuk dengan periosteum maupun endosteumnya. Sedangkan pada fraktur yang "incomplete", diskontinuitas tidak terjadi pada seluruh ketebalan tulangnya, dan periosteum dan/atau endosteumnya dapat masih utuh.3 Pada saat terjadinya trauma, energi yang diserap mengakibatkan kegagalan mekanis dan struktural jaringan tulang. Sebagai akibatnya pembuluh darah tulang yang fraktur dan jaringan lunak di sekitarnya seperti jaringan ikat, fascia, lemak dan jaringan otot serta pembuluh darah di sekitarnya mengalami kerusakan. Adanya kerusakan pada jaringan lunak tersebut juga ikut mempengaruhi proses penyembuhan fraktur tulang.5,6
Proses penyembuhan fraktur tulang meliputi berbagai jaringan yaitu hematoma yang disertai dengan proses inflamasi, jaringan granulasi,

jaringan ikat, jaringan fibrokartilago, proses mineralisasi dan proses pembentukan tulang (ossifikasi), serta tulang yang mengalami remodelling pada bagian tulang cancelous maupun cortical.2'3 Dengan demikian, proses penyembuhan tulang tidak lain juga merupakan suatu proses penyembuhan luka yang melibatkan berbagai jaringan, baik jaringan tulang sendiri maupun berbagai jenis jaringan lain di sekitarnya. Proses tersebut merupakan suatu proses yang kompleks dan berjalan secara bertahap dan simultan yang menghasilkan suatu jaringan yang semula lebih elastis dan tidak rigid menjadi jaringan tulang yang keras, rigid dan kurang elastis.2 3,8 Proses ini juga merupakan serangkaian perubahan seluler, matriks tulang, dan vaskuler yang melibatkan berbagai mediator kimiawi sebagai respon inflamasi terhadap trauma.
Hematoma
Hematoma timbul beberapa detik setelah gaya yang menyertai trauma menyebabkan fraktur dan kerusakan pembuluh darah yang kemudian menimbulkan perdarahan, baik di sekitar tulang maupun di ujung-ujung fragmen fraktur itu sendiri Di samping itu pula jaringan lunak, otot, dan periosteum mengalami kerusakan. Pembuluh darah yang ruptur tersebut akan mengalami vasokonstriksi akibat dilepaskannya katekolamin, brandykinin, dan serotonin oleh sel Mast yang berada di jaringan sekitarnya 8 Akibat pelepasan faktor-faktor pembekuan oleh trombosit maka terbentuklah benang-benang fibrin yang akan membentuk hematoma pada celah di antara fragmen-fragmen fraktur, medulla tulang dan di bawah periosteum yang terangkat. Sedangkan tulang pada bagian ujung-ujung fragmen fraktur tersebut akan mengalami nekrosis sampai ke tempat terdapatnya pembuluh darah kolateral yang terdekat. Sel-sel yang nekrosis tersebut mengeluarkan pula enzim lisosom yang menyebabkan degenerasi sel lebih lanjut*5*7
Bersamaan dengan proses ini reaksi inflamasi mulai timbul dengan dilepaskannya berbagai mediator oleh trombosit, sel-sel yang mati dan mengalami kerusakan. Mediator-mediator tersebut menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, dan eksudasi cairan plasma yang berisi sel-sel inflammasi yang masuk ke bagian yang mengalami fraktur tersebut 6 Sel-sel

inflammasi tersebut meliputi sel-sel lekosit PMN, yaitu terutama pada tahap 24 jam pertama serta makrofag dan limfosit pada tahap selanjutnya6 Di samping itu pula sel-sel mesenkim (sel-sel "osteoprogenitor") yang berasal dari periosteum, endosteum, transformasi sel-sel endotil dari medulla dan osteoinduksi jaringan otot dan lunak di sekitarnya turut bermigrasi.6 Eksudat yang terbentuk mempunyai peranan yang sangat penting di dalam migrasi, mitosis, dan diferensiasi sel-sel tersebut. Hal ini disebabkan di dalam eksudat itu pula terdapat senyawa hyaluronat dan fibronectin yang merangsang migrasi dan proliferasi sel.6 Pada tahap ini pula lingkungan di sekitar fraktur bersifat asam yang mempengaruhi aktivitas sel-sel di dalamnya. Tekanan oksigen di tempat hematoma pun rendah sedangkan aliran darahnya ('1)lood flow") menurun Keadaan relatif hipoksia tersebut baik bagi pembentukan tulang seperti yang telah dibuktikan secara invitro.2'6'7
Mediator-mediator kimiawi yang berperanan dalam proses inflamasi tersebut berupa "cytokine" , zat morfogenik dan zat-zat eicosanoid seperti prostaglandin (PGE2). "Cytokine" yang dilepaskan oleh trombosit yang berada di dalam bekuan darah tersebut adalah "platelet derived growth factor" (PDGF),"transforming growth factor -P" (TGF-beta) yang berfungsi untuk merangsang sel-sel mesenkim yang terutama terdapat pada periosteum dan belum berdiferensiasi untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel fibroblast, osteoblast dan chondrocyte.16,8 TGF-p membentuk pula jenis cytokine lainnya yang bersifat osteokonduktif dan osteoindusif yaitu "bone morphogenic protein (BMP)" dan "osteogenic protein-1 (OP-1)" yang berfungsi mempercepat proses penyembuhan tulang.6 BMP adalah non-collagenous glikoprotein yang berada di dalam tulang dan berfungsi menstimulasi sel mesenkim untuk berdifferensiasi menjadi osteoblast. Diferensiasi tersebut dirangsang pula oleh berbagai jenis mediator juga dilepaskan oleh sel-sel inflammasi yang berkumpul di sekitar jaringan hematoma tersebut.1,6,7 Di antara mediator-mediator tersebut adalah "cytokine" interleukin-1. Mediator ini mempunyai efek sistemik maupun lokal. Efek sistemik adalah produksi reaktan pada fase akut di hepar, peninggian laju endap darah, febris melalui ''mid brain", resorpsi tulang, dan produksi serta migrasi limfosit ke tempat trauma. Sedangkan efek

lokalnya adalah atrofi otot, peningkatan sekresi prostaglandin (PGE2) dari sel-sel otot, peningkatan kecepatan mitosis di sumsum tulang dan thymus setelah fraktur dan trauma jaringan lunak, dan peningkatan jumlah osteoclast pada metafisis yang tidak rusak sesudah suatu fraktur.6'7 TGF-beta tersebut akan terus dihasilkan oleh osteoblast dan chindrocyte selama proses penyembuhan berlangsung.1
Prostaglandin (PGE2) dihasilkan oleh tulang mengalami fraktur dan jaringan otot di sekitarnya. Prostaglandin meningkatkan pembentukan tulang melalui pelepasan "cyclic adenosine monophosphate" (cAMP), cGMP, dan "growth factor" yang mengatur proses resorpsi dan deposisi tulang pada proses remodelling. Salah satu "growth factor" yang dirangsangnya adalah TGF-J3 yang berfungsi menginduksi pembentukan jaringan granulasi. Prostaglandin pun mempunyai efek merangsang migrasi sel dan pembentukan pembuluh darah. "Insulin growth factor (IGF)" pun dirangsang produksinya oleh prostaglandin. IGF berfungsi untuk menstimulasi proliferasi sel-sel tulang dan matriks kartilago. Produksi prostaglandin pada tulang dapat dihambat oleh obat anti inflamasi non steroid yaitu indomethacin. Pemberian obat ini akan menyebabkan kallus yang terbentuk menjadi lemah. Namun demikian, ibuprofen, satu jenis lain obat anti inflamasi non steroid, tidak berpengaruh terhadap sintesa prostaglandin.7
Hematoma diduga pula berfungsi sebagai media atau ruang yang dibentuk oleh spasme dan kontraktur jaringan sekitar fraktur sehingga nantinya callus akan menempati tempat tersebut. Ukuran besarnya hematoma menentukan pula ukuran callus yang terbentuk, di samping faktor stabiliti (pergerakan) ujung-ujung fragmen fraktur. Reaksi inflamasi ini akan berlangsung dalam waktu antara 4 hari sampai satu minggu. ''


Jaringan granulasi
Setelah fase inflamasi selesai pada hematoma maka selanjutnya akan terbentuk jaringan granulasi.5,8 Bersamaan dengan tahap ini, sel-sel yang nekrotik dan eksudat akan diresorpsi dan akan digantikan oleh sel-sel

osteoprogenitor yang telah berdiferensiasi seperti sel-sel fibroblast, fibrocyte, sel-sel mononuklear, dan endotil pembuluh darah kapiler. Jaringan granulasi lebih kuat dan kaku dari pada hematoma. Jaringan granulasi dapat menahan pemanjangan sebanyak dua kali panjangnya dan kekuatan maksimalnya adalah 0,1 N-m/mm2 sebelum menjadi ruptur. Sedangkan modulus elastisitasnya adalah E = 0,05 N-m/mm.2'3
Pada tahap ini proses neovaskularisasi berlangsung dengan dengan bantuan "angiogenetic factor". Sel-sel endotil pembuluh darah didaerah fraktur maupun di jaringan otot dan lunak sekitarnya akan mengalami penonjolan sitoplasma sehingga pembuluh darah baru terbentuk dengan cara migrasi dan reduplikasi. Pembuluh darah yang terbentuk ini berjalan paralel satu sama lainnya dan dan tegak lurus terhadap fraktur. Pada fase awal neovaskularisasi tersebut lebih banyak terdapat di sekitar pembuluh darah periosteum, sedangkan pada fase selanjutnya pembuluh darah arteri nutricia dari medulla lebih memegang peranan penting. "Fibroblast growth factor"(FGF) adalah mediator yang terpenting pada proses angiogenesis penyembuhan fraktur tulang dan dihasilkan oleh makrofag. Apabila fraktur yang terjadi adalah fraktur yang direk dan disertai kerusakan jaringan lunak serta otot yang luas, maka pembentukan neovaskularisasi tersebut akan terganggu sehingga dapat terjadi delayed atau non union pada penyembuhan fraktur tulang. Sedangkan bila frakturnya disebabkan oleh trauma yang indirek, kerusakan jaringan lunak yang ditimbulkan tidak masif sehingga pembuluh darah dan sel-sel osteoprogenitor akan tumbuh dengan baik.u'6FGF ini juga pada fase-fase selanjutnya akan dihasilkan oleh sel-sel osteoblast dan Chondrocyte 1
Salah satu jenis protein yang terdapat di dalam pembuluh darah yaitu laminin, juga akan meningkat di sekitar jaringan granulasi. Protein ini berperanan di dalam pembentukan jaringan granulasi. Kemudian osteoclast pun mulai dengan aktif meresorpsi sel-sel yang nekrotik. Proses resorpsi ini banyak dipengaruhi oleh prostaglandin dengan cara meningkatkan aktivitas osteoclast dan penambahan jumlah sel-sel osteoclast.2

Jaringan ikat
Proses penyembuhan atau regenerasi tulang berlangsung terus dan jaringan granulasi akan mengalami transformasi menjadi jaringan ikat yang terdiri dari serabut-serabut kolagen.5 Jaringan ikat ini akan lebih kuat lagi dibandingkan jaringan granulasi dan kekuatannya bervariasi tergantung kepada jenis jaringan ikatnya. Kekuatan tegangan ("tensile strength") bervariasi di antara 2 dan 60 N-m/mm2 dan kekuatan perubahan panjang sampai dengan ruptur diantara 5% dan 17%.5
Fase ini juga dikenal sebagai fase mesenkimal karena sel-sel yang dominan pada tahapan ini adalah sel-sel fibroblast, chondroblast, dan makrofag. "Chondrocyte" yang pertama kali terbentuk adalah yang terletak di dekat tulang kortikal dan berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkim yang berasal dari lapisan periosteum Serabut kolagen yang disintesa adalah kolagen tipe I dan tipe II. Sedangkan fibroblast mensintesa serabut kolagen tipe III dan tipe V yang didapatkan pada daerah jaringan ikat yang bersama dengan pembuluh darah. Pada tahap ini serabut kolagen tipe I yang dominan. Di samping kolagen jaringan ini juga terdiri dari matriks yang meliputi glycosaminoglycans dan proteoglycans.7
Pada fase ini kadar "alkaline phosphatase" dan protein spesifik pada tulang akan terus meningkat. Protein tulang yang spesifik ini meliputi "proteoglycan core protein", kolagen tipe II, "bone Gla protein", dan osteocalcin. Kadar air dan lipid berada dalam konsentrasi yang tinggi pada stadium ini.7
Jaringan fibrokartilago
Secara biomolekuler fase ini merupakan kelanjutan dari fase mesenkimal yaitu fase chondroid dan chondroid-osteoid. Setelah jaringan ikat terbentuk maka secara bertahap sel-sel mesenkim yang telah berdiferensiasi berubah menjadi chondroblast yang kemudian mendeposisi matriks kolagen dan berubah menjadi chondrocyte yang merupakan sel yang dominan di sekitar fraktur maupun lapisan kambium periosteum. Serabut kolagen yang dominan disintesa pada tahap ini adalah kolagen tipe II dan IX. Kolagen

Cipe II akan dideposisi pada area kartilago yang telah matur, sedangkan tipe IX berfungsi menstabilisasi serabut-serabut kolagen II. Hexosamine, hydroxyproline, dan hydroxylisine mencapai puncak konsentrasinya pada fase ini, yang kemudian akan berkurang pada fase selanjutnya. Sedangkan kadar mineral mulai meningkat pula Dengan terbentuknya jaringan kolagen yang matur dan mulai terbentuknya sel-sel osteoid pada fase chondroid-osteoid yang mengikuti fase chondroid, maka pada daerah fraktur mulai terbentuk jaringan kallus yang dapat dibagi menjadi "soft callus" dan "hard callus". Bersamaan dengan itu pula kadar proteoglycans pada matriks ekstraseluler akan meningkat dan terdiri dari dua jenis yaitu "dermatan sulfate" oleh fibroblast, dan chondroitin 4-sulfate selama minggu kedua oleh sel-sel chondrocyte.2'7 Jaringan ini dapat menahan gaya kompressi dan mulai mempunyai gaya tegangan ("tension"). Kekuatan tegangan ("tensile strength") jaringan ini adalah 4-19 N-m/mm2 dan modulus elastisitasnya adalah antara 20 - 800 N-m/mm2. Sedangkan daya pemanjangannya terhadap ruptur adalah 10% dan 12,8%, yaitu hampir sama dengan jaringan ikat.5
Kalsium yang mulai terdapat di dalam "fraktur callus" ternyata banyak ditemukan pada mitochondria sel-sel chondrocyte. Sel-sel ini menjadi reservoir kalsium dan sejalan dengan dimulainya proses mineralisasi kartilago kalsium secara bertahap akan dilepaskan oleh mitochondria Kalsifikasi ini dimulai di antara dan pada vesikel matriks, serabut kolagen, dan agregat proteoglycans yang mulai kolaps atau terpisah (disagregasi)2'7
"Soft callus" terbentuk pada daerah sentral inflamasi yaitu disekitar medulla dan daerah interfragmen fraktur dan jaringan kartilago merupakan bagian lebih dominan Daerah-derah ini memiliki tekanan oksigen yang rendah. Tulang selanjutnya pada bagian ini akan terbentuk melalui proses ossifikasi endochondral Pada proses ini sel-sel tnesenkim yang telah bermigrasi dari jaringan lunak sekitar fraktur mengalami diferensiasi menjadi sel-sel chondroid dan sel-sel ini dikenal sebagai "inducible progenitor cells" (IOPC).6 Di sini akan terbentuk kartilago jenis kartilago hyalin. Kemudian pada saat proses mineralisasi berlangsung maka akan terbentuk "woven bone" (tulang immatur), yang selanjutnya akan mengalami "remodelling"

menjadi "lamellar bone". Perubahan tersebut sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor mekanik, listrik dan humoral serta interaksi antar molekul yang sangat pula menentukan. Stabiliti fragmen antar fraktur adalah faktor mekanik yang sangat mempengaruhi jumlah kallus yang terbentuk 2,6'7
"Hard callus" akan terbentuk sebagai respon kallus primer yaitu dengan proses proliferasi sel-sel osteoprogenitor di daerah periosteum dan sumsum tulang dan sel-sel tersebut dikenal dengan nama "Determined Osteoprogenitor Cells" (DOPC).6 Sel-sel ini secara langsung membentuk ossifikasi intramembranosa dan tulang yang terbentuk berupa "mineralised bone trabeculae" Bila kallus yang terbentuk sangat kurang atau tidak terbentuk sama sekali maka proses penyembuhan tulang akan gagal 6,7
Pada proses pembentukan kallus enzim "alkaline phophatase", kolagen tipe II, dan protein spesifik tulang akan terus meningkat konsentrasinya. Agar terbentuk matriks protein pada kallus fraktur tersebut maka chondrocyte dan osteoblast harus mengaktifkan gen-gen protein tersebut. Pengaturan ekspresi gen-gen pada sel-sel tersebut sangat menentukan proses penyembuhan tulang2,7 Proses chondrogenesis, ossifikasi endochondral, dan ossifikasi intramembranosa pada kallus fraktur ditentukan oleh ekspresi gen-gen yang dipengaruhi oleh adanya mediator-mediator lokal, dan variasi lingkungan mikro, termasuk stres. Kompressi menghambat ekspresi gen untuk pembentukan jaringan ikat. Gaya robekan ("shear force") meningkatkan kalsifikasi pada jaringan fibrokolagen dan stress hidrostatik yang intermiten mengurangi proses tersebut. Mediator lokal yang berpengaruh adalah "acidic fibroblast growth factor" (FGF), "basic FGF", dan TGF-P yang berfungsi untuk menstimulasi proliferasi chondrocyte, pembentukan kartilago, proliferasi osteoblast, dan sintesa tulang. Sintesa TGF-P juga berhubungan dengan hipertrofi kartilago dan kalsifikasi pada ossifikasi endochondral. Pada keadaan tekanan oksigen yang rendah akan terbentuk kartilago yang diduga disebabkan oleh jauhnya letak pembuluh darah, sedangkan pada tekanan yang lebih tinggi jaringan tulang akan terbentuk.1,2'7
Beberapa "growth factor" lainnya juga ikut berperanan di dalam pembentukan kallus dan inisiasi mineralisasi pada kallus fraktur. "Collagenase", "gelatinase", dan "stromelysin" adalah enzim yang menguraikan protein dan menjadi komponen matriks ekstraseluler pada kallus dan berfungsi di dalam mempersiapkan proses mineralisasi. Interleukin-1 juga mengatur penghancuran kallus fraktur dan merangsang pembentukan kallus yang terkalsifikasi. Prostaglandin yang walaupun merangsang aktivitas osteoclast, berperanan di dalm proses ossifikasi selanjutnya, karena resorpsi tulang adalah prekusor pembentukan tulang. BMP ("bone morphogenic protein") seperti misalnya BMP-3 atau osteogenin, berfungsi mengubah fenotip sel mesenkim menjadi Osteoblast, "insulin-like growth factor-II"(IGF-II) adalah rantai tunggal polipeptida yang berfungsi di dalam menstimulasi proliferasi sel-sel tulang dan matriks kartilago. Produksi IGF-II distimulasi oleh hormon parathyroid, dan 1,25 dihidroksi vitamin D3.3'7
Sifat biomekanik kallus fraktur tergantung kepada materi kallus yang terbentuk. Setelah "soft callus" terbentuk, gambaran radiologis kallus eksternal adalah prediktor yang buruk bagi kekuatan kallus dan tidak mencerminkan jumlah komponen kimiawi kallus. Perbaikan kekuatan dan kekakuan tulang yang fraktur ditentukan oleh jumlah tulang yang terbentuk yang menjembatani fragmen tulang, bukan oleh kallus yang terbentuk Kekuatan kallus berhubungan dengan kadar kalsium yang tedapat di dalamnya. Kekuatan tegangan ("tensile strength") kallus berhubungan dengan rasio callus dengan area tulang kortikal. Gerakan interfragmen sangat berpengaruh terhadap penyembuhan tulang. Gerakan interfragmen akan semakin berkurang apabila penyembuhan berlangsung dengan baik. Apabila stabilitas mekanis cukup baik dan ujung-ujung fragmen menempel maka "soft kallus" yang terbentuk akan minimal, namun "hard callus" yang tipis akan cepat diganti oleh proses pembentukan sistem Haversi (ossifikasi endochondral) yang cepat. Sebaliknya bila immobilisasi antar fragmen inadekuat, maka akan terbentuk "exuberant cartilaginous callus". Apalagi jika keadaan ini disertai juga dengan jarak antar fragmen yang jauh, maka dapat terjadi "non union " karena jaringan fibrosa yang persisten atau kallus yang tidak membentuk kallus yang osteogenik.7

Proses minerailisasi dan ossrfikasi
Fase berikutnya adalah fase osteogenik yaitu fase kallus fraktur mengalami mineralisasi. Proses ini dimulai pada minggu ke tiga setelah fraktur terjadi, yaitu dengan dimulai dilepaskannya kalsium oleh mitochondria dan mulai berkurangnya proteoglycans beserta agregat-agregatnya.5,7
Proses mineralisasi kallus fraktur berlangsung dalam suatu urutan berbagai aktivitas sel. Sel-sel chondrocyte akan mensintesa serabut kolagen tipe I yang mempunyai suatu ruang yang disebut "hole zone" dan membuat kondisi yang akan mempromosikan deposisi kristal-kristal kalsium hidroksiapatit di antara serabut-serabut kolagen. Proses ini memerlukan dua fungsi sel. Yang pertama adalah menghilangkan matriks "fibrokartilaginous callus" dan tingginya konsentrasi proteoglycans yang menghambat mineralisasi. Untuk mencapai hal ini sel-sel chondrocyte akan mensekresikan "neutral proteoglycanases" yang akan mendegradasi molekul-molekul proteoglycans pada saat mineralisasi Cara yang ke dua adalah setelah sel-sel mempersiapkan matriks untuk mineralisasi, chondrocyte dan selanjutnya osteoblast, akan melepaskan "prepackaged" kompleks kalsium fosfat ke dalam matriks dengan jalan melepaskan kuncup-kuncup vesikel matriks dari membran sel. Vesikel-vesikel tersebut akan membawa "neutral protease" yang terdiri dari endopeptidase, Alanyl p-napthylamidase, serta aminipeptidase dan enzim "alkaline phosphatase" yang akan mendegradasi matriks yang kaya proteoglycans dan menghidrolisa ATP dan ester fosfat yang kaya energi untuk menyediakan ion fosfat yang berguna bagi pengandapan kalsium. Bersamaan dengan mineralisasi kallus, aktivitas kedua enzim tersebut akan meningkat.2,7,10
Selama proses mineralisasi berlangsung, ujung-ujung fragmen tulang secara berangsur-angsur menjadi diselimuti oleh massa kallus yang fusiformis yang berisi "woven bone" yang terus meningkat. Semakin banyak mineral yang yang telah dideposisi, semakin keras pula kallus yang terbentuk. Stabilitas fragmen fraktur terus meningkat dan "clinical union" terjadi, yaitu bagian yang fraktur menjadi tidak nyeri lagi dan tampak tulang yang menghubungkan fragmen-fragmen fraktur secara radiologis. Meskipun demikian proses penyembuhan belum selesai karena bagian ini masih lebih

lemah dibandingkan tulang yang normal. Kekuatan yang sama dengan tuliing normal akan tercapai setelah proses remodelling berlangsung. xl
Proses Remodelling
Pada tahap akhir penyembuhan tulang akan terbentuk "lamellar bone" dari "woven bone" yang sudah terbentuk pada fase sebelumnya, disertai dengan resorpsi kallus yang tidak diperlukan Proses remodelling ini berlangsung bertahun-tahun, lama setelah pasien memperoleh kembali fungsi yang normal dan secara radiologis sudah tampak "union" yang lengkap dan terjadi pada periosteum, endosteum, tulang kortikal dan trabeculae.2"7'9,10
Proses pergantian "woven bone" oleh "lamellar bone" terdiri dari proses resorpsi osteoclastik pada trabeculae tulang yang berlebihan dan lokasi yang tidak benar dan pembentukan tulang sesuai dengan garis gaya yang bekerja pada tulang oleh osteoblast pada daerah yang telah diresorpsi. Di samping itu, kanal medulla mulai terbentuk kembali. Selanjutnya osteoblast akan tertanam di dalam matriks menjadi osteocyte. "Bone Modelling Unit (BMU) " adalah satu grup sel-sel yang saling terkait dan berpartisipasi di dalam "remodelling" pada suatu area tulang tertentu melalui aktivitas sel yang terdiri dari aktivasi, resorpsi, dan formasi.7
Stabiliti mekanik yang dicapai pada fase ini semakin meningkat. Progresifitas stabiliti bagian fraktur ini dapat dilukiskan ke dalam empat stadium. Selama stadium I, tulang yang mengalami penyembuhan dan dikenakan gaya torsi, akan rusak melalui garis fraktur dengan kekakuan yang rendah ("low stiffhess) dan berbentuk seperti karet ("rubbery pattern"). Pada stadium II, tulang akan rusak melalui daerah fraktur dengan kekakuan yang tinggi ("high stiffhess") dan berbentuk seperti jaringan yang keras ("hard tissue pattem"). Pada stadium III, tulang akan rusak melalui bagian fraktur dan sebagian pada tulang yang intak sebelumnya dengan kekakuan yang tinggi ("high stiffhess") dan berbentuk jaringan keras ("hard tissue pattern"). Selama stadium IV, bagian yang mengalami kerusakan tidak berhubungan lokasi fraktur dan terjadi pada bentuk yang sangat kaku ("high stiffhess pattem"), yang menunjukkan bahwa remodelling telah selesai yang diukur pada restorasi kekuatan asal mekanisnya.2'7

Berbagai faktor mempengaruhi proses remodelling ini. Rangsang listrik yang disebabkan oleh adanya stres akibat pembebanan titik berat badan tubuh yang mengikuti hukum Wollf, menyebabkan proses osteoblastik pada bagian yang dengan muatan listrik negatif dan osteoclastik pada bagian dengan muatan listrik yang positif2,7,9
Selain rangsang listrik dan mekanik, volume tulang yang terbentuk juga dipengaruhi oleh keseimbangan antara resorpsi dan deposisi tulang yang diatur oleh kontrol sistemik melalui hormon parathyroid yang mengatur keseimbangan kalsium dan fosfat dan faktor lokal yaitu "growth factor". Sedangkan faktor lokal yang berperanan adalah insuline-like growth factor II (IGF II), bone morphogenic protein (BMP), dan prostaglandin

Sumber :
Kiki Lukman, dr, MSc
Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung


Baca Selengkapnya ....
Categories:
Original design by Bamz | Copyright of Blog Pintar.
Diberdayakan oleh Blogger.